考点九：消化性溃疡

　　(一)病因和发病机制

　　Hp感染是消化性溃疡的主要病因。

　　(二)病理改变

　　1.发病年龄(中年人最常见)：

　　①胃溃疡多见于中老年;

　　②十二指肠溃疡多见于青壮年。

　　2.部位：

　　①胃溃疡多位于胃角和胃窦小弯侧;

　　②十二指肠溃疡多位于球部前壁。

　　(三)临床表现：

　　1.上腹痛是消化性溃疡的主要症状;

　　2.临床特点：

　　①慢性过程：

　　病史可达数年甚或数十年;

　　②周期性发作：

　　发作与自发缓解相交替;发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病;可因不良精神情绪或服非甾体类抗炎药物诱发;

　　③节律性上腹痛：

　　a.胃溃疡为进食后疼痛;

　　b.十二指肠溃疡为空腹时疼痛，进食后可缓解，多数伴有夜间疼痛。

　　(四)并发症

　　1.出血：

　　是消化性溃疡最常见并发症，多表现为呕血和黑便;

　　2.穿孔：

　　常发生于十二指肠溃疡，主要表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征，腹部X线透视有膈下游离气体;

　　3.幽门梗阻：

　　①主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。表现为上腹饱胀，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐宿食;

　　②体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音;

　　4.癌变。

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　　(五)辅助检查

　　1.胃镜检查：

　　①是确诊首选的检查方法;

　　②胃镜下溃疡多呈圆形或卵圆形，直径小于10mm，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有肿胀充血，有时见皱襞向溃疡集中;

　　2.X线钡餐检查：

　　①直接征象：

　　可见龛影，对溃疡有确诊价值;

　　②间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，但只提示而不能确诊有溃疡。

　　(六)诊断与鉴别诊断：

　　1、诊断：

　　①典型的临床表现为慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛;

　　②胃镜或X线钡餐检查，提示消化性溃疡征象。

　　2.鉴别诊断：

　　①胃癌：

　　早期并无特殊，晚期有转移性的症状，胃镜可行鉴别;

　　②慢性胃炎：

　　本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型;胃镜检查是主要的鉴别方法;

　　③胃神经官能症：

　　本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系;内镜检查与X线检查未发现明显异常;

　　④胆囊炎胆石病：

　　多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断;

　　⑤胃泌素瘤：

　　本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。
 

　　(七)内科治疗

　　1.降低胃内酸度的药物：

　　①抗酸剂;

　　②抑酸剂;

　　③H2受体阻滞剂：雷尼替丁、法莫替丁，疗程8周;

　　④质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，疗程8周。

　　2.胃黏膜保护剂：

　　硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素(米索前列醇);

　　3.Hp感染的根除治疗

　　4.外科治疗

　　【真题重现2018-材料分析题】女性，33岁。间断上腹痛5年，伴呕吐1周。患者5年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。查体：T36.4℃，P73次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规：HB120g/L，WBC5.9×109/L，N0.78，Plt130×109/L。粪常规未见异常。

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　　问题：1.诊断及诊断依据是什么?

　　2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断?

　　3.需做哪些进一步检查?

　　4.治疗原则是什么?

　　1【答案】诊断：

　　①十二指肠溃疡②幽门梗阻。

　　诊断依据：

　　①消化性溃疡：间断上腹痛5年，伴呕吐1周多发生于夜间，进食后缓解(典型的饥饿痛，疼痛-进食-缓解)。

　　②幽门梗阻：近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食(幽门梗阻典型表现)。

　　2【答案】需要进行鉴别的疾病：

　　①胃癌：早期并无特殊，晚期有转移性的症状，胃镜可行鉴别。

　　②慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。

　　③胃神经官能症：本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。

　　④胆囊炎胆石病：多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断。

　　⑤胃泌素瘤：本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。

　　3【答案】需要进一步的检查：

　　①胃镜+活检(首选)：确诊消化性溃疡的首选检查，金标准。内镜下表现：溃疡多呈圆形或椭圆形，或者线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色苔，周边粘膜充血水肿，可见皱襞向溃疡集中。

　　②X线钡透：直接征象，龛影，对溃疡有确诊价值，银标准。间接征象：十二指肠球部激惹和球畸形、痉挛性切迹。

　　③Hp检测。

　　④胃液分析：了解胃酸分泌情况，少用。

　　⑤血清胃泌素测定：用于鉴别胃泌素瘤。(基本病变在胰腺，靶器官在胃，主要症状是消化性溃疡)。

　　4【答案】治疗原则：治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。

　　①一般治疗：

　　生活规律，避免过劳和精神紧张，戒烟，戒酒，慎用NSAID药物。

　　②根治幽门螺旋杆菌：Hp阳性首先根除Hp治疗，根除幽门螺杆菌的三联疗法方案(PPI或铋剂+两种抗生素，常用的药物奥美拉唑、枸橼酸铋钾两者选一种，抗生素克拉霉素、阿莫西林、甲/替硝唑等，选择两种)。根除Hp治疗后抗溃疡治疗，PPI常规剂量，总疗程4～6周，或H2RA常规剂量，疗程6～8周。根除Hp治疗后复查胃镜：根除治疗结束至少4周后进行，且在检查前应停用PPI或铋剂2周，否则会有假阴性。首选非侵入性的Cl4尿素呼气试验，也可采用胃镜下取活检。

　　③治疗消化性溃疡药物，一般是抑制胃酸，保护胃黏膜。