考点六：肝硬化
是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征。
(一)病因与病理
1.病因：
慢性病毒性肝炎，主要为乙型、丙型肝炎病毒感染;
2.典型改变：
再生性结节及假小叶形成。
(二)临床表现
1.肝功能减退：
(1)营养状况差，乏力、体重下降，肝病面容(面色黝黑无光泽)，舌质红，可有黄疸、下肢水肿;
(2)食欲减退、腹胀、腹泻等; 常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、女性月经过多等;
(3)蜘蛛痣及肝掌。
2.门静脉高压症(是由门静脉系统阻力和血流量增加所致)：
(1)脾大：
出现轻、中度肿大，多伴三系减少(红细胞、白细胞及血小板明显减少)，称之为脾功能亢进。
(2)侧支循环的建立和开放：
①食管和胃底静脉曲张，为门脉高压最显著特点;
②腹壁静脉曲张;
③痔静脉扩张;
④腹膜后静脉丛侧支建立。
(3)腹水：
是肝硬化最突出的临床表现，腹壁叩诊有移动性浊音。
(三)并发症
1.上消化道出血：
最常见的并发症;
2.肝性脑病：
最严重的并发症和死亡原因;
3.感染：
常并发呼吸系统、胆道、泌尿系统、肠道感染和自发性腹膜炎;
4.肝肾综合征：
其特征为自发性少尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、尿比重升高、尿/血浆渗透压<1.5，但肾却无实质性病理改变;
5.肝肺综合征：
是指严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联征;
6.原发性肝癌：
肝硬化患者若在短期内出现肝增大，且表现有肿块，持续肝区疼痛，考虑并发原发性肝癌的可能;
(四)辅助检查
1.肝功能检查：
①转氨酶轻中度升高，如出现谷丙、谷草转氨酶同时升高明显，且AST/ALT>1，提示肝细胞严重坏死;
②白蛋白下降、球蛋白升高、胆红素升高; 凝血酶原时间可延长。
2.腹水检查：
一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎时，比重介于漏出液和渗出液之间;
3.肝组织学检查：
若见有假小叶形成，可确诊肝硬化。
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(五)治疗
1.一般治疗：
失代偿期患者应适当卧床休息，以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜，必要时采用营养支持疗法;
2.药物治疗：
①拉米夫定和干扰素对乙型肝炎病毒所致的肝硬化有一定的疗效;
②抗纤维化治疗可采用秋水仙碱和中药;
3.腹水的治疗：
①限制钠、水摄入;
②增加钠、水排泄;
③提高胶体渗透压;
④腹水浓缩回输治疗;
⑤腹腔-颈静脉引流。
4.门静脉高压症手术治疗：
其目的主要是降低门静脉压力和消除脾功能亢进。
【真题重现2019-简答题】简述肝硬化的体征。
【答案】肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。
(1)代偿期：可隐匿起病，早期以乏力、食欲缺乏为突出表现，可伴有恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等非特异性表现，类似慢性肝炎。
(2)失代偿期：表现为肝功能减退和门静脉高压症。
①肝功能减退：全身症状及体征：乏力，精神不振，黄疸、面色晦暗，体重减轻，肌肉萎缩，肢体水肿等。
出血倾向和贫血：常出现鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血，患者常出现不同程度的贫血。皮肤巩膜黄染。
内分泌功能紊乱：由于肝脏灭活雌激素功能减退，可出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成，男性患者常出现睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育;
女性患者有月经失调、闭经、不孕等。肾上腺皮质功能减退，皮肤色素沉着，面色晦暗，呈肝病面容。糖尿病风险增大，容易出现低血糖表现。
②门静脉高压症：脾大、侧支循环建立和开放、腹水是门脉高压症的三大临床表现。
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