考点二：糖尿病酮症酸中毒(DKA)

　　DKA为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足、拮抗胰岛素激素过多共同作用，所致的严重代谢紊乱综合征。

　　(一)临床表现：

代谢性酸中毒	呼吸深快，呼气中有烂苹果味
糖尿病症状	意识障碍发生前，三多一少症状加重
中枢神经系统	呕吐、头痛、嗜睡，烦躁不安，晚期反射迟钝，昏迷
失水	严重失水，尿少，皮肤黏膜干燥，眼眶凹陷，脉率增快，血压下降

　　(二)与高渗高血糖综合征鉴别

	糖尿病酮症酸中毒（DKA）	高渗高血糖综合征（HHS）
病史	常见于青少年 1型糖尿病病史 感染史	常见于老年 常有感染呕吐腹泻史
症状	慢（2~4天） 恶心呕吐 口渴多尿 昏睡	慢（数日） 嗜睡、幻觉 震颤、抽搐
皮肤	失水，燥红	严重失水
呼吸	深快	深快
脉搏	细速	细速
血压	↓	↓
血糖	↑（16.7～33.3）	↑>33.3
尿糖	阳性++++	阳性++++
血酮	显著升高	正常或稍高
血钠	↓或正常	正常或↑↑
pH	↓	正常或降低
PaCO2	↓	正常或降低
渗透压	正常或稍高	>320

　　(三)治疗

　　1.补液(关键治疗)：

　　(1)原则：

　　先快后慢，先盐后糖;

　　(2)液体：

　　①首选0.9%生理盐水

　　②血糖<13.9mmol/L，改输5%葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐水+IU短效胰岛素(2～4：1)

　　(2)胰岛素治疗：

　　小剂量胰岛素疗法—0.1u/kg·h+负荷量10～20u

　　①较少导致脑水肿、低血钾、低血糖;

　　②血清胰岛素浓度可维持在100~200u/ml，降糖作用强;

　　③该浓度有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应;

　　④该浓度促进钾离子进入细胞内的作用较慢。

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　　(3)补碱：

　　①指征：

　　a.经胰岛素治疗后，酸中毒可自行纠正，无需补碱;

　　b.pH<7.1，血HCO3-<5mmol/L给予5%NaHCO384ml，立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液。

　　②补碱缺点：

　　补碱过多过快可导致脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降、反跳性碱中毒。

　　【真题重现2021-单选题】糖尿病酮症酸中毒时呼出的气味是（  ）

　　A.浓烈的酒味

　　B刺激性蒜味

　　C.烂苹果味

　　D.氨味

　　【答案】C

　　【解析】糖尿病酮症酸中毒是1型糖尿病的严重并发症，主要是酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡、吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮);浓烈的酒味常见于酒精中毒;刺激性蒜味一般见于有机磷农药中毒;氨味常见于肾脏衰竭出现尿毒症。